თენგიზ ცერცვაძე – ჩვენ რომ “რემდესივირს“ არ ვიყენებდეთ, გვეყოლებოდა ბევრად მეტი გარდაცვლილი

თბილისის ინფექციური საავადმყოფოს დირექტორი თენგიზ ცერცვაძე, ექიმ გიორგი კამკამიძის მიერ „რემდესივირზე“ გამოთქმულ მოსაზრებას განცხადებით პასუხობს.

 

როგორც ცერცვაძე აცხადებს, მოსაზრება, რომ „კოვიდ-19“-ით ინფიცირებულ პაციენტებში „რემდესივირით“ მკურნალობა არაეფექტიანია, კატეგორიულად არ შეესაბამება სინამდვილეს.

 

„ბატონმა გიორგი კამკამიძემ ა.წ. 2 თებერვალს გამოაქვეყნა პოსტი, სადაც ის ტრადიციულად გამოდის COVID ავადმყოფების სამკურნალოდ „რემდესივირის“ გამოყენების წინააღმდეგ ერთი იმიტომ, რომ მისი აზრით, „რემდესივირი“ უეფექტოა?! და მეორე იმიტომ, რომ „რემდესივირს“ თითქოს, თეორიულად შეუძლია, გამოიწვიოს COVID-ით ავადმყოფების ორგანიზმში არსებული ლატენტური ჰერპესვირუსების (მათ შორის პოტენციურად ონკოგენურის) რეაქტივაცია. მიმაჩნია, რომ ამ საკითხის სოციალური ქსელით განხილვა ძალიან სერიოზული შეცდომა იყო ვინაიდან რემდესივირით უკვე ნამკურნალებ ათასობით პაციენტს შესაძლოა რაღაც სრულიად უსაფუძვლო ეჭვები გაუჩნდეს, ხოლო მეორე ნაწილმა შესაძლოა მომავალში თავი შეიკავოს რემდესივირით მკურნალობისგან, რაც ნეგატიურად აისახება მათ ჯანმრთელობასა და დაავადების გამოსავლებზე.უკვე დაფიქსირდა კურიოზული შემთხვევა?! როცა ერთ-ერთმა ცნობილმა ექიმმა რემდესივირით ნამკურნალები ავადმყოფების ონკომარკერებზე გამოკვლევა გადაწყვიტა?!?! სჯობდა ბ-ნ გიორგის ამ საკითხზე მიემართა კლინიკური ჯგუფისთვის, ჯანდაცვის სამინისტროსთვის ან საკოორდინაციო საბჭოსთვის. საკმარისია გავიხსენოთ მსგავსი შემთხვევა, როდესაც ცნობილი ექიმის მიერ სოციალური ქსელით COVID საწინააღმდეგო ვაქცინის შესაძლო გართულებებზე (ანტისხეულებით/ვაქცინით გაძლიერებული დაავადება – ADE, VADE) გამოქვეყნებულ პოსტს და მასთან დაკავშირებულ დისკუსიას შედეგად ის მოჰყვა, რომ მოსახლეობის მნიშვნელოვანმა ნაწილმა უარი სთქვა ვაქცინაციაზე, რაც თავის მხრივ ძალიან უარყოფითად აისახა გარდაცვალების შემთხვევებზე, (ვაქცინაცია სულ ცოტა 10-ჯერ ამცირებს COVID სიკვდილობას), ხოლო ვაქცინის შემდგომი ჰიპოთეტური გართულებები (ADE, VADE), რომლებზეც ეს ექიმი აპელირებდა ჯერ მსოფლიოში მგონი არავის უნახავს.ბატონი გიას პირველი არგუმენტი, რომ COVID-19-ით ავადმყოფებში რემდესივირით მკურნალობა არაეფექტიანია, კატეგორიულად არ შეესაბამება სინამდვილეს და ჩვენ ეს არაერთგზის გვაქვს არგუმენტირებულად დასაბუთებული. ვფიქრობ ეს ბატონმა გიორგიმაც შესანიშნავად იცის, ისევე როგორც ის, თუ რა სერიოზულ ნეგატიურ შედეგებს მოიტანს რემდესივირით მკურნალობაზე უარის თქმა, მაგრამ ეს მას ხელს არ უშლის გააკეთოს ის, რასაც აკეთებს.ძალიან მოკლედ გავიმეორებ ძირითად არგუმენტებს რემდესივირის ეფექტიანობაზე:

 

რემდესივირი პირველი და ჯერ-ჯერობით ერთადერთი ანტივირუსული მედიკამენტია, რომელიც ოფიციალურად არის რეკომენდებული (Approved) FDA-სა და EMA-ს მიერ COVID-19-ის სამკურნალოდ,  მაშინ, როდესაც სხვა მედიკამენტებს უკეთეს შემთხვევაში აქვთ მხოლოდ გადაუდებელ შემთხვევებში გამოყენების ნებართვები (ე.წ. Emergency use authorisation). საგულისხმოა, რომ სადღეისოდ რემდესივირი შეტანილია აშშ-ს და ევროპის COVID-19-ის მკურნალობისა და მოვლის ძირითად გაიდლაინებში და წარმატებით გამოიყენება  პრაქტიკულად ყველა სერიოზულ კლინიკაში, როგორც სტანდარტული (საბაზისო) თერაპიის (Standard of care) საშუალება. ნიშანდობლივია, რომ გასულ 2021 წელს რემდესივირი გახდა N1 პრეპარატი აშშ ჰოსპიტლების მიერ დახარჯული თანხის მიხედვით (https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/gilead-covid-drug-takes-top-spot-us-hospital-spending-report-2022-02-01/ ). ნუთუ ბატონ გიას მართლა ჰგონია, რომ ჩვენთან ერთად მთელი ამერიკა ცდება და მხოლოდ თვითონ ფლობს ჭეშმარიტებას.

 

უახლესი ყველაზე მაღალი სანდოობის კვლევების საფუძველზე ყველაზე მაღალი დონის ინსტიტუციების (ამერიკის ჯანმრთელობის ნაციონალური ინსტიტუტები – NIAID/NIH, IDSA და სხვ.) გაცემული რეკომენდაციების მიხედვით რემდესივირი დასახელებეულია COVID-ის (მათ შორის ომიკრონის შტამით გამოწვეული) სამკურნალოდ ერთ-ერთ ძირითად ანტივირუსულ მედიკამენტად (პაქსლოვიდთან ერთად), კერძოდ: რემდესივირი (3 გადასხმა) ამბულატორიულ COVID ავადმყოფებში 87%-ით ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის და/ან სიკვდილობის რისკებს (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/management/clinical-management/nonhospitalized-adults–therapeutic-management/;  Robert L. Gottlieb et al. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2116846 ) , ხოლო ჰოსპიტალიზებულ ავადმყოფებში (5 გადასხმა) 20%-დან 62%-მდე (სხვადასხვა კვლევებით) ამცირებს სიკვდილობის ალბათობას (Susan A. Olender et al. https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa1041/5876045; Thomas Benfield et al. https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciab536/6296026; Susan A. Olender et al. https://academic.oup.com/ofid/article/8/7/ofab278/6285231; Anand P. Chokkalingam et al. https://www.askgileadmedical.com/downloads/pdfs/conference-materials/covid-19/asm%202021/Chokkalingam%20AP.pdf; Alan S. Go et al. https://www.askgileadmedical.com/downloads/pdfs/conference-materials/covid-19/asm%202021/Go%20AS.pdf)   

 

ის ერთეული კვლევა, რომლებზეც ბატონი გია აპელირებს და რომელთა მიხედვითაც რემდესივირი ნაკლებეფექტიანია, შესრულებულია წელიწადნახევრის წინ (მათ შორის ისიც რომელიც 2021 წელს გამოქვეყნდა) და თან არასწორი დიზაინით. კერძოდ რემდესივირს აძლევდნენ ყველა ავადმყოფს დაავადების ნებისმიერი ხანგრძლივობით, მაშინ როდესაც დიდი ხანია დადასტურებულია, რომ ეს მედიკამენტი ეფექტურია მხოლოდ დაავადების პირველი 8-10 დღის მანძილზე ანუ ვირუსის რეპლიკაციის ფაზაში. ასე რომ ეს საკითხი კარგა ხანია დახურულია.ის, რომ რემდესივირი ეფექტიანი და სიცოცხლის გადამრჩენი მედიკამენტია, საქართველოს პრაქტიკაც ადასტურებს. მაგალითად ჩვენს კლინიკაში პრაქტიკულად არცერთი ავადმყოფი, ვისაც რემდესივირი დროულად გადაესხა არ დამძიმებულა და არ გამხდარა საინტუბაციო. სამწუხაროდ, ბატონი გიას და მისი რამოდენიმე თანამოაზრის უარყოფითი პიარის გამო რემდესივირი საქართველოში შეზღუდულად გამოიყენება, რითაც პირველ რიგში COVID ავადმყოფები ზარალდებიან. ვფიქრობთ, კიდევ ბევრი სიცოცხლის გადარჩენა შეიძლებოდა. ხუმრობა ხომ არ არის, რომ რემდესივირი ამბულატორიულ ავადმყოფებში 87%-ით, ხოლო ჰოსპიტალიზებულ ავადმყოფებში 20-62%-მდე ამცირებს დამძიმების და სიკვდილობის რისკებს.რაც შეეხება მე-2 საკითხს, ეს ნამდვილად შეიძლება იყოს მსჯელობის თემა, კერძოდ ა.წ. 18 იანვარს გამოქვეყნებული ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით, რემდესივირს, ისევე როგორც აზითრომიცინს (რომელსაც ჩვენთან ზოგიერთი ვაიექიმი COVID-19-ის სამკურნალოდ დიდხანს იყენებდა და მგონი ახლაც იყენებს) და ზოგიერთ სხვა მედიკამენტს შეუძლია ორგანიზმში არსებული ლატენტური ჰერპესვირუსების (მათ შორის პოტენციურად ონკოგენურის) რეაქტივაცია, განსაკუთრებით იმუნოკომპრომეტირებულ (აივ ინფექცია/შიდსი, ორგანოტრანსპლანტირებული და სხვ.) ავადმყოფებში. ზუსტად იგივეს აკეთებს თვითონ COVID-ის ვირუსიც რემდესივირის გარეშე. პირველ რიგში ეს ეხება ე.წ. კაპოშის სარკომასთან ასოცირებულ ჰერპესვირუსს (KSHV) და ეპშტეინ-ბარის ვირუსს (EBV). მაგრამ ეს კვლევები ჩატარებულია მხოლოდ ექსპერიმენტში in vitro და არ ჩატარებულა ადამიანებზე. ამიტომ უცნობია შესაძლებელია, თუ არა იგივე (რეაქტივაცია) მოხდეს კონკრეტულად COVID ავადმყოფებში. მითუმეტეს რომ, რემდესივირით მკურნალობა ხანმოკლეა და თან ავადმყოფების სისხლში მისი კონცენტრაცია ექსპერიმენტში გამოყენებულზე გაცილებით დაბალია, რაც ძალიან მნიშვნელოვანია.

 

ასე მაგალითად, ცნობილია, რომ სიგარეტის ხანგრძლივ მოხმარებას შეუძლია ფილტვის კიბოს გამოწვევა, მაგრამ 5 ღერი სიგარეტი იგივეს ვერ იზამს. გარდა ამისა, ზემოთაღნიშნული ვირუსებით გამოწვეული სიმსივნეები იშვიათია და რაც მთავარია, რემდესივირით ნამკურნალებ და განკურნებულ ათეულობით მილიონ COVID ავადმყოფში ისინი ჯერ-ჯერობით აღწერილი არ არის. მაშინაც კი, თუ ცალკეულ შემთხვევებში თეორიულად ჰერპესვირუსების რეაქტივაცია და ონკოგენეზი მართლაც შესაძლებელია, რემდესივირის მიერ გადარჩენილი ავადმყოფების რაოდენობის (რამოდენიმე ათეული მილიონი) შეფარდება ჰიპოთეტურად შესაძლო გართულებების სიხშირესთან (ერთეული და ისიც თეორიულად), იმდენად დიდია, რომ ე.წ. რისკის და სარგებლის პრინციპით, რემდესივირით მკურნალობაზე უარის თქმა ყოვლად გაუმართლებელია. ისევე როგორც ეს იყო ვაქცინაციის შემთხვევაში ვაქცინაციის შემთხვევაში.ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ აღნიშნული სტატიის გამოქვეყნებიდან 3 დღეში (ა.წ. 21 იანვარს) მსოფლიოში ყველაზე მკაცრმა მარეგულირებელმა – აშშ FDA-იმ არათუ შეზღუდა რემდესივირის გამოყენება, არამედ პირიქით – გააფართოვა იგი და დაუშვა მისი გამოყენება არამარტო ჰოსპიტალიზებულ ავადმყოფებში, არამედ ბინაზე მყოფ ავადმყოფებშიც და არამარტო 12 წელზე მეტი ასაკის პირებში (როგორც ეს მანამდე იყო), არამედ ნებისმიერი ასაკის ბავშვებშიც, რომელთა წონა აღემატება 3.5 კგ-ს, ხოლო მსოფლიოში ყველაზე ავტორიტეტულმა აშშ ჯანმრთელობის ნაციონალურმა ინსტიტუტმა (NIAID/NIH) თავისი გაიდლაინის ბოლო განახლებულ ვერსიაში (ა.წ. 1 თებერვალი) ომიკრონის სამკურნალო ანტივურუსული მედიკამენტების ჩამონათვალში 4 მედიკამენტს შორის კვლავ შეიტანა რემდესივირი (პაქსლოვიდთან, სოტროვიმაბთან და მოლნუპირავირთან ერთად). ზედმეტია იმის მტკიცება, რომ აშშ FDA-ის და NIAID/NIH-ის ხელმძღვანელობამ ნებისმიერ ჩვენგანზე (და არა მარტო) უკეთ იცის და ნებისმიერ ჩვენგანზე მეტ ინფორმაციაზე მიუწვდება ხელი რემდესივირის ავკარგიანობის შესახებ და რომ არ ჰქონოდათ ძალიან მყარი არგუმენტები, ისინი ამას არ გააკეთებდნენ. რაც შეეხება ბატონი გიას ნახსენებ პირველ რიგში „არ ავნოს“ პრინციპს, აშშ FDA-ს ძირითადი მოვალეობა სწორედ ეს არის და მოდით ნუ ვიქნებით რომის პაპზე მეტი კათოლიკეები. შესაბამისად, არ არსებობს არავითარი საფუძველი, შეიზღუდოს რემდესივირის გამოყენება COVID ავადმყოფების სამკურნალოდ, განსაკუთრებით ახლა, როდესაც ომიკრონით გამოწვეული შემთხვევების და გარდაცვალების რაოდენობა მკვეთრად იზრდება, ხოლო პაქსლოვიდი ჯერ ხელმისაწვდომი არ არის, და თან ის მხოლოდ ამბულატორიაში გამოიყენება.მნიშვნელოვანწილად სწორედ რემდესივირის დამსახურებაა, რომ საქართველოში COVID ახალი შემთხვევების კატასტროფული მატების მიუხედავად გარდაცვალების შემთხვევები პრაქტიკულად განახევრდა, ხოლო რემდესივირის არცერთი გართულება (მათ შორის რეაქტივაციასთან დაკავშირებული) ჯერ არავის უნახავს.

 

ანუ ჩვენ რომ რემდესივირს არ ვიყენებდეთ გვეყოლებოდა ბევრად მეტი გარდაცვლილი მხოლოდ ჰიპოთეტურად შესაძლო გართულებების არარსებობის ფონზე (რომელი გართულებებიც ისედაც არცერთხელ არ დაფიქსირებულა).ყოველი შემთხვევისთვის ა.წ. 18 იანვრის პუბლიკაციის შემდეგ ჩვენ ჩავატარეთ მოკვლევა რემდესივირის თემაზე ამერიკის ყველაზე ავტორიტეტულ ინსტიტუციებთან და ექსპერტებთან და ყველა მათგანის საერთო აზრია, რომ აღნიშნული ექსპერიმენტული კვლევა რემდესივირის გამოყენების გადახედვის საფუძველი ვერ იქნება. ამას ადასტურებს აშშ FDA-ს და NIAID/NIH-ის ა.წ. 21 იანვრის და ა.წ. 1 თებერვლის გადაწყვეტილებები. ამის მიუხედავად, ჩვენ მუდმივად მოვლენათა პულსზე გვიდევს ხელი და თუ მსოფლიოს ყველაზე ავტორიტეტული ინსტიტუციები რემდესივირის გამოყენებაში რაიმეს შეცვლიან, ჩვენ მას მყისიერად გავითვალისწინებთ. ასე რომ მოსახლეობას შეუძლია იყოს მშვიდად და განუხრელად შეასრულოს ექიმების რეკომენდაციები: ვაქცინაცია და რემდესივირი სხვა უახლეს ანტივირუსულ მედიკამენტთან ერთად რჩება ავადმყოფთა სიცოცლხის გადარჩენის და პანდემიის დასრულების ძირითად საშუალებად“, – ნათქვამია თენგიზ ცერცვაძის განცხადებაში.